تاريخ : یکشنبه بیست و هفتم تیر 1389 | 13:19 | نویسنده : ا.عاشوریa.ashuri@yahoo.com
سیستم هدایتی :


یک EKG، نقشه جاده‌ای فعالیت الکتریکی سلول‌های قلب در هنگام انقباض و شل‌شدن قلب است. گره سینوسی دهلیزی، دهلیزی بطنی و فیبرهای پورکنژ محل‌های طبیعی ضربان‌ساز قلب می‌باشند. در یک فرد سالم، EKG بایستی یک ایمپالس الکتریکی منظم و پی‌درپی را نشان دهد که از گره SA شروع شده و به فیبرهای پورکنژ ختم می‌شود. فعالیت الکتریکی قلب سریعاً باعث انقباض عضله قلب می‌شود.
هدایت الکتریکی طبیعی از گره SA شروع می‌شود که در دهلیز راست قرار دارد. گره SA ضربان‌ساز طبیعی قلب بوده و دارای یک سرعت ذاتی بین 100-60 ضربه در دقیقه می‌باشد. بدون هر گونه تحریکی، گره SA قادر به شروع یک ایمپالس می‌باشد. ایمپالس ایجاد شده بوسیله  گره SA، توسط مسیرهای درون گره‌ای در دهلیز منتشر می‌شود. این باعث دپلاریزاسیون(یعنی انقباض) دهلیز می‌شود.
سپس ایمپالس از دهلیز به گره AV منتقل می‌شود که آن برای 12/0-08/0 ثانیه به تأخیر می‌افتد. این تأخیر اجازه می‌دهد که دهلیزها دپلاریزه شوند قبل از آنکه ایمپالس در مسیر سیستم هدایتی باقی‌مانده، ادامه داشته باشد. گره AV ایمپالس‌های زیاد دهلیز را از رسیدن به بطن‌ها بلوک می‌کند. و بنابراین از کاهش خطرناک برون‌ده قلبی در اثر سرعت بالای بطنی جلوگیری می‌کند. همچنین گره AV توانایی عملکرد یک ضربان‌ساز را نیز دارد وقتی که گره SA قادر به تولید ایمپالس نباشد یا زمانی که ایمپالس گره SA بلوک شده باشند.
سپس ایمپالس قلب از گره AV به دسته هیس منتقل می‌شود که به دو شاخه چپ و راست تقسیم می‌شوند. و به بطن‌ها منتقل می‌شود. ایمپالس قلبی با دپلاریزاسیون بطنی پایان می‌پذیرد(یعنی انقباض) و این در فیبرهای پورکنژ اتفاق می‌افتد که در عضله قلبی قرار گرفته‌اند. آریتمی‌های قلبی بوسیله اختلالات تولید ایمپالس خودبخودی(ماهیت یک سلول برای تولید یک ایمپالس الکتریکی بطور خودبخودی)، هدایت‌پذیری(توانایی یک سلول برای هدایت یک ایمپالس) یا تغییر در هر دو ایجاد می‌شوند.

  الکتروکاردیوگرام :


EKG(ثبت فعالیت الکتریکی در قلب) در یک کاغذ حساس به گرما ثبت می‌شود(شکل2). زمان بطور افقی و ولتاژ بصورت عمودی اندازه‌گیری می‌شود. یک سیکل کامل قلب(یعنی یک پلاریزاسیون و دپلاریزاسیون قلب) بوسیله موج‌های P، QRS و T نشان داده می‌شود. اندازه‌گیری فاصله‌ها در EKG(یعنی فاصله PR، QRS، QT) مدت زمان انتقال ایمپالس را در قلب بررسی می‌کند. در کاغذ EKG یک مربع کوچک برابر با 04/0 ثانیه است. یک مربع بزرگ برابر با 5 مربع کوچک است و بنابراین برابر با 2/0 ثانیه(04/0 * 5) است.

  محل لیدها :


الکتروکاردیوگرام جریان الکتریکی قلب وقتی که از یک الکترود خاص دور یا به آن نزدیک می‌شود، ثبت می‌کند. جایگاه لیدهای استاندارد، از لیدهای I، II و III استفاده می‌کند که مثلث آینتوون را تشکیل می‌دهد. این مثلث متساوی الاضلاع به خاطر Willen Einthoven نام‌گذاری شده است. فردی که مسئول پیشرفت اولین ست لیدهای مورد استفاده برای ثبت فعالیت الکتریکی قلب بود. لیدهای I، II و III جریان الکتریکی را بوسیله لیدهای اندامی، چه مثبت و چه منفی می‌کرد. از لید I برای ثبت فعالیت الکتریکی در سمت چپ قلب استفاده می‌شود. لیدII رایج‌ترین لید است و برای ثبت جریان فعالیت الکتریکی در دپلاریزاسیون طبیعی دهلیزی و بطنی بکار می‌رود. لیدIII اطلاعاتی را دربارة دیواره تحتانی قلب ارائه می‌دهد. حرکت جریان به سوی یک الکترود مثبت بصورت یک منحنی رو به بالا در EKG ثبت می‌شود. و دور شدن یک جریان از یک الکترود مثبت بصورت یک منحنی رو به پائین در EKG ثبت می‌شود. جایگذاری صحیح الکترود همانطور که در تصویر 4 نشان داده شده است، برای ثبت درست یک نوار EKG اساسی است. قبل از گذاشتن الکترودها بر روی پوست بیمار، پرستار بایستی تاریخ انقضاء را چک کند تا مدت زمان آن گذشته نباشد. آماده کردن پوست بیمار برای تماس خوب لازم است و ممکن است پرستار برای جایگذاری خوب، نیاز به برداشتن مو و چربی پوست داشته باشد. بدست آوردن جایگذاری خوب لیدها در اطاق‌عمل ممکن است بسته به وضعیت مریض، پرپ‌های ناحیه جراحی، برش‌ها و پوششات لازم، یک برنامه‌ریزی خلاق باشد(بطور مثال گذاشتن لیدها در پشت قفسه‌سینه بیمار).

  انواع موج :


هدایت قلبی، توانایی سلول‌های قلب در دریافت تحریکات الکتریکی و فرستادن ایمپالس به سلول‌های مجاور می‌باشد. دپلاریزاسیون دهلیزی در EKG بوسیلة موج P نشان داده می‌شود. در لید II موجP گرد و دارای یک انحناء رو به بالا است. وجود موجP برای تعیین آنکه ریتم از گره SA منشاء می‌گیرد، مهم است.
فاصله PR. این فاصله مدت زمانی را نشان می‌دهد که ایمپالس از شروع دپلاریزاسیون دهلیزی به ابتدای دپلاریزاسیون بطنی می‌رسد. فاصلهPR از ابتدای P تا ابتدای موج QRS اندازه‌گیری می‌شود. برای تعیین آنکه فاصله PR طبیعی است، تعداد خانه‌های کوچک را در 04/0 ضرب کنید و سپس این زمان را با فاصله طبیعی 2/0-12/0 مقایسه کنید.
موج QRS. این دپلاریزاسیون بطن‌ها را نشان می‌دهد و از 06/0 تا 12/0 طول می‌کشد. موج QRS ممکن است در ظاهر از یک فرد به فرد دیگر متفاوت باشد، ولی همة QRSها بایستی در یک استریپ EKG شبیه به هم باشند(یعنی هر نقطه از موج در همان جهت باشد). مثال‌های انواع مختلف موج QRS در تصویر 5 دیده می‌شود. پرستار موج QRS را از شروع انحراف اولین موج از خط پایه(یعنی خط ایزوالکتریک) تا نقطه‌ای که آخرین موج پایان می‌پذیرد، اندازه‌گیری می‌کند. این می‌تواند بالا، پائین یا بر روی خط ایزوالکتریک باشد. برای دانستن آنکه موج QRS طبیعی است، پرستار بایستی نتیجه بدست آمده را در 04/0 ثانیه ضرب کند و سپس این زمان را با زمان طبیعی QRS 12/0-06/0 مقایسه کند.
قطعه ST. این قطعه فاصله بین انتهای دپلاریزاسیون بطنی تا شروع رپلاریزاسیون بطنی را نشان می‌دهد. قطعة ST معمولاً ایزوالکتریک(یعنی صاف) است، بنابراین بالارفتن یا پائین رفتن قطعة ST ممکن است نشاندهندة آسیب عضلة بطنی باشد.
موجT. این موج رپلاریزاسیون بطن‌ها را نشان می‌دهد(یعنی عضلة بطنی به وضعیت استراحت برمی‌گردد و برای دریافت تحریک بعدی آماده می‌شود). در لید II یک نوار قلب، موجT بایستی رو به بالا و از نظر ظاهر گرد باشد. موجT معکوس ممکن است نشان‌دهندة آسیب، ایسکمی یا انفارکتوس عضلة بطنی باشد.
فاصله QT. این فاصله کل زمان دپلاریزاسیون و رپلاریزاسیون هر دو را نشان می‌دهد. فاصلة QT از ابتدای موجQ تا انتهای موجT محاسبه می‌شود. پرستار بایستی سرعت را بوسیلة شمردن تعداد خانه‌های کوچک از شروع موجQ تا پایان موجT اندازه‌گیری کند. تعداد خانه‌ها را در 04/0 ضرب کند و با فاصله طبیعی QT، 44/0 ثانیه مقایسه کند. این عدد بالا را نیز می‌توان با فاصله RR مقایسه کرد. در برادی‌کاردی فاصلهQT ممکن است به اندازة 5/0 ثانیه طولانی باشد. شرایط دیگری که ممکن است QT را طولانی کند، هیپوکسی بالینی، هیپوکالمی، ایسکمی یا انفارکتوس می‌باشد. اندازه‌گیری فاصله QT ممکن است برای پایش و تنظیم داروهای خاصی بکار رود(یعنی دسیپرامید، کینیدین، پروکائین‌آمید، آمینودارون، بریتلیوم، سوتالول، پروپافنون، فلکانید، مکسیتیلین).
دانش دربارة قسمت‌های سیستم هدایتی که بوسیلة شریان کرونری خاص خون‌دهی می‌شوند، به پرستار کمک خواهد کرد که آریتمی‌های بالقوه را پیش‌بینی کند. عروق کرونر خون را به بافت قلب می‌رساند. شریان کرونری چپ و راست از بالای دریچة آئورتی، از آئورت جدا می‌شوند. پر شدن شریان‌ها در طول دیاستول اتفاق می‌افتد، زمانی که دریچة آئورت بسته است. شریان کرونری چپ به دوشاخه بزرگ تقسیم می‌شود: شریان پائین روندة قدامی چپ و شریان چرخشی چپ. شریان‌های RCA، LAD و LCX در طرف بیرونی میوکارد قرار دارند و هر کدام قسمت‌های مختلف قلب را خون‌دهی می‌کنند.
شریان کرونری راست دهلیز راست، بطن راست و دیوارة تحتانی بطن چپ را خون‌دهی می‌کند. شاخة نزولی قدامی چپ، دیوارة قدامی بطن چپ را خون‌دهی می‌کند. شریان چرخشی چپ دهلیز چپ و دیوارة خلفی و جانبی بطن چپ را خون‌دهی می‌کند. گره SA در U از مردم بوسیلة شریان کرونری راست و در E باقی‌مانده بوسیلة شریان چرخشی چپ خون‌دهی می‌شود. در از موارد، گره AV بوسیلة شریان کرونری راست و در باقی‌مانده بوسیلة شریان چرخشی راست خون‌دهی می‌شود. انسداد شریان کرونری راست ممکن است باعث آریتمی‌های سینوسی از قبیل ارست/وقفه سینوسی، بلوک درجه 1 گره AV یا بلوک درجه 2 گره AV نوع I شود. انسداد شریان چرخشی چپ ممکن است باعث فلوتر دهلیزی، فیبریلاسیون دهلیزی یا تاکیکاردی جانکشنال شود. انسداد شریان کرونر چپ ممکن است نیز باعث بلوک درجه 2 گره AV نوع II یا بلوک درجه 3 گره AV شود.

  بررسی و تعیین سرعت :


کاغذ EKG استاندارد در قطعه‌های 3 ثانیه‌ای تقسیم‌بندی شده است. یک پرگار یا خط‌کش EKG را می‌توان برای بررسی سرعت و تفسیر ریتم بکار برد. اگر چه روش دیگری این است که فاصلة بین دو QRS متوالی را بر روی یک قطعه کاغذ مشخص نمائیم. و آنها را با QRSهای باقی‌مانده در استریپ EKG مقایسه کنیم.
ریتم. قبل از آنکه سرعت بطنی محاسبه شود، پرستار بایستی تعیین نماید که آیا ریتم منظم است. پرستار یکی از نوک‌های پرگار را بالای موج QRS قرار می‌دهد، پرگار را باز می‌کند و نوک بعدی پرگار را بر روی QRS بعدی قرار می‌دهد. اگر پرگار را بتوان بدون تنظیم کردن از یک R به R دیگر حرکت داد، ریتم منظم در نظر گرفته می‌شود. و اگر نشود این کار را انجام داد، ریتم به عنوان نامنظم در نظر گرفته می‌شود.
سرعت. پرستار می‌تواند بوسیلة شمردن تعداد خانه‌های کوچک بین دو موج R و تقسیم کردن 1500 به تعداد خانه‌ها، سرعت قلب را محاسبه کند. سرعت دهلیزی ممکن است بوسیلة شمردن تعداد خانه‌های کوچک بین دو موج P متوالی در EKG و تقسیم 1500 بر آنها، محاسبه شود. پرستار می‌تواند سرعت نامنظم قلب را بوسیلة شمردن تعداد QRS در 6 ثانیه استریپ و ضرب کردن آن در 10 تعیین کند. سرعت دهلیزی قلب می‌تواند به همان روش بدست آید. پرستار تعداد موج‌های P را در یک قطعه 6 ثانیه می‌شمرد و آن را در 10 ضرب می‌کند.

  تفسیر ریتم :


تعاریف و استریپ‌های EKG زیر آریتمی‌ها، ریتم‌های شایع و احتمالاً درمان آنها را نشان می‌دهد که پرستار بایستی با آنها آشنا باشد.
ریتم سینوسی نرمال. همچنین به عنوان ریتم سینوسی منظم شناخته می‌شود. این در اکثریت بیماران سالم در EKG دیده می‌شود. ریتم سینوسی طبیعی یک تخلیه منظم از گره سینوسی را نشان می‌دهد. سرعت 60 تا 100 ضربه در دقیقه بوده و ریتم منظم است.
تاکیکاردی سینوسی. این یک سرعت قلبی است که از 100 تا 160 ضربه در دقیقه است و در پاسخ به نیاز افزایش برون‌ده قلبی است. آن از نظر ریتم منظم است و می‌تواند بوسیلة درد، تب، ترس، اضطراب، نارسایی احتقانی قلب یا هیپوولمی ایجاد شود و یا آن می‌تواند بوسیلة دارو ایجاد شود(بطور مثال قطره‌های بینی، کوکائین). اهداف اعضاء تیم مراقبتی درمان مشخص کردن علت تاکیکاردی و کاهش دادن سرعت به حد طبیعی است.
برادی‌کاردی سینوسی. ضربه قلبی همراه با ریتم منظم که کمتر از 60 ضربه در دقیقه بوده، به عنوان برادی‌کاردی سینوسی شناخته می‌شود. بعضی از علت‌های برادی‌کاردی شامل افزایش فشار جمجمه‌ای، تومورهای مدیاستینوم یا گردن، بیهوشی، هیپوکسی، هیپوترمی یا جراحی چشم می‌باشد. درمان برادی‌کاردی  شامل استفاده از اکسیژن، پتوهای گرم‌کننده و آتروپین داخل وریدی است، اگر بیمار علامت‌دار باشد.
ارست سینوسی/ وقفه سینوسی. ارست سینوسی/ وقفه سینوسی نارسایی تشکیل ایمپالس در گره SA است. ریتم نامنظم است. سرعت می‌تواند متفاوت باشد یا به خاطر وقفه طولانی برادی‌کاردی سینوسی باشد. مسمومیت با سالیسیلات‌ها و دیژیتال، کاروتید حساس و افزایش تن واگ می‌تواند باعث این آریتمی شود و این می‌تواند بوسیلة آتروپین داخل وریدی یا ضربان‌ساز درمان شود، اگر آن طولانی مدت باشد.
انقباض زودرس دهلیزی. این یک ایمپالس زودرس از دهلیز است نه از گره SA. این آریتمی می‌تواند بوسیلة اضطراب، هیپوکسی، اختلالات الکترولیت‌ها و استفاده از نیکوتین ایجاد شود. PAC باعث ریتم نامنظم می‌شود. درمان در PAC، به فراهم نمودن اکسیژن، تصحیح اختلالات الکترولیت‌ها و درمان درد اگر وجود داشته باشد، محدود است.
فیبریلاسیون دهلیزی. این آریتمی بوسیلة ایمپالس‌های سریع و نامنظم و انقباضات ناموثر دهلیزی تشخیص داده می‌شود که بوسیلة کانون‌های گوناگون ایمپالس یا چندین ناحیه ورود مجدد(Reentry) ایمپالس ایجاد می‌شود. فعالیت الکتریکی سریع دهلیزی و هدایت اتفاقی گره AV همراه با ریتم نامنظم بطنی در فیبریلاسیون دهلیزی باعث می‌شود که سرعت ضربان قلب از 160 تا 180 ضربه در دقیقه متفاوت باشد و این بطور فاحشی در شدت(ولتاژ) و ریتم نامنظم است. فیبریلاسیون دهلیزی درمان شده، سرعت قلبی 60 تا 100 ضربه در دقیقه را ایجاد خواهد کرد. فیبریلاسیون دهلیزی می‌تواند بوسیلة هیپوتانسیون، هیپوکسی پس از جراحی قلب یا آمبولی ریوی ایجاد شود. بیماران مبتلاء به فیبریلاسیون دهلیزی برای جلوگیری از تشکیل ترومبوآمبولی در دهلیز ممکن است تحت درمان با ضد انعقادها باشند. این ممکن است در بیشتر افراد پیر یک یافتة طبیعی باشد. درمان استفاده از اکسیژن، دیگوکسین و کاردیوورژن سینکرونایز اگر لازم باشد، است.
فلوتر دهلیزی. این آریتمی بوسیلة تحریک غیر طبیعی دهلیز ایجاد می‌شود و بوسیلة سرعت بی‌نهایت سریع امواج فلوتر اما منظم تشخیص داده می‌شود(مثلاً 300 ضربه دردقیقه) که باعث می‌شود بطن‌ها با سرعت کمتر از دهلیزها معمولاً 150 ضربه در دقیقه پاسخ دهند. این غالباً در جراحی قلب باز، هیپوکسی و بیماری دریچه‌های میترال و تریکوسپید رخ می‌دهد. درمان استفاده از کاردیوورژن، ضربان‌ساز سریع دهلیزی و داروهای ضدآریتمی است.
تاکیکاردی حمله‌ای دهلیزی. تاکیکاردی حمله‌ای(دوره‌ای){بطور مثال 250-160 ضربه در دقیقه} از یک کانون نابجا در دهلیز منشاء می‌گیرد(تصویر15). ریتم PAT منظم است و می‌تواند نتیجة استرس، اضطراب، PACهای مکرر، نارسایی تنفس، خستگی و داروهای مقلد سمپاتیک باشد(یعنی داروهایی که باعث اثرات شبیه به سیستم عصبی سمپاتیک می‌شود). درمان PAT اکسیژن، آدنوزین داخل وریدی و فشار سینوس کاروتید در یک طرف می‌باشد.
انقباض زودرس جانکشنال. انقباضات زودرس جانکشنال بوسیلة ایمپالس‌های الکتریکی که بطور زودرس از پیوندگاه گره دهلیزی بطنی منشاء می‌گیرند، ایجاد می‌شود. موج P ممکن است زودتر، همراه یا حتی پس از موج QRS بیاید. این باعث ضربه نامنظم 100-60 ضربه در دقیقه می‌شود. این آریتمی می‌تواند بوسیلة دریچة مصنوعی تریکوسپید، هیپوکسی و افزایش تن واگ ایجاد می‌شود و آن بطور نادر درمان می‌شود.
ریتم جانکشنال. این یک ریتم منظم قلبی با ضربان‌ساز غالب در بافت پیوندگاه دهلیزی بطنی است. نتیجة این فاصلة PR متغیر و فاصله QRS طبیعی یا عریض می‌باشد. بیمار ممکن است ضربان قلب 60-40 ضربه در دقیقه را تجربه کند و علت‌های آن می‌تواند اثرات هیپوکسی یا جراحی دریچه باشد. این ریتم بوسیلة اکسیژن، ضربان‌ساز از راه پوست و مایع درمانی درمان می‌شود.
ریتم جانکشنال تسریع شده. این ریتم شبیه به ریتم جانکشنال است به جز آنکه سرعت بیشتر است(یعنی 100-80 ضربه در دقیقه) و پهنای QRS کمی باریک‌تر است. گمان می‌رود آن نتیجه یک انفارکتوس حاد میوکارد(MI) یا یک عارضه بعد از جراحی قلب باز باشد. درمان شامل تسکین نشانه‌ها است.
تاکیکاردی جانکشنال. ایمپالس‌هایی که باعث این آریتمی می‌شود، از گره AV یا بافت اطراف منشاء می‌گیرد و سرعتی بیش از180-100 ضربه در دقیقه را دارند. آن به عنوان عارضة پس از عمل جراحی قلب باز دیده شده است و این بطور کلی بوسیلة اکسیژن، مانور واگ(بطور مثال ماساژ سینوس کاروتید) و کاردیوورژن سینکرونایز درمان می‌شود.
انقباض زودرس بطنی. این یک ضربه نابجا با منشاء بطنی است و به ضربه قبلی بستگی دارد و با آن جفت می‌شود و قبل از ضربه اصلی بعدی رخ می‌دهد. این بوسیلة دپلاریزاسیون زودرس بطن‌ها ایجاد می‌شود. سرعت به ریتم پایه بستگی دارد که نامنظم و هیچ موج P با ضربه زودرس وجود ندارد. بعضی از علت‌های این آریتمی، هیپوکالمی، هیپرکلسمی، اپی‌نفرین و تب می‌باشد. هیچ درمانی لازم نیست مگر آنکه بیمار علامت‌دار باشد(بطور مثال کاهش فشار خون با آنژین صدری).
فیبریلاسیون بطنی. این یک ریتم سریع، نامنظم و آشفته بطنی است که همراه با انقباض ناموثر بطن و کاهش برون‌ده قلبی است. سرعت خیلی بالا است و غالباً قابل شمردن نیست و ریتم  نامنظم است. این آریتمی با هیپوکسی، اختلالات الکترولیت‌ها و شوک‌های الکتریکی همراه است. درمان شامل دفیبریلاسیون و احیاء قلبی ریوی با داروهای وریدی است.
تاکیکاردی بطنی. بر عکس فیبریلاسیون، این آریتمی سریع ولی منظم است. آن ایمپالس از بطن‌ها منشاء می‌گیرد و باعث سرعتی بین 100 تا 250 ضربه در دقیقه می‌شود. آن با MI حاد، بیماری احتقانی قلب و بیماری عروق کرونر همراه است. پروکائین‌آمید داروی انتخابی همراه با کاردیوورژن بوده و اگر بیمار نبض نداشته باشد، درمان شبیه به درمان فیبریلاسیون بطنی است.
بلوک درجه 1 قلبی. این بلوک قلبی بوسیلة تأخیر در هدایت و معمولاً در سطح کره AV ایجاد می‌شود. سرعت و ریتم منظم است. آن با دارو درمانی و MI حاد همراه است. بیماران با بلوک درجه 1 قلبی برای علائم پیشرفت به بلوک‌های درجه 2 و 3 مراقبت می‌شوند که بایستی درمان شود.
بلوک درجه 2 قلبی(نوعI و II). بلوک درجه 2 قلبی یک تأخیر هدایتی است که در زیر سطح گره AV رخ می‌دهد. این نوع از بلوک قلب باعث می‌شود که سرعت دهلیزی بیش از سرعت بطنی باشد. ریتم دهلیزی منظم و ریتم بطنی می‌تواند منظم یا نامنظم باشد. بلوک درجه 2 قلبی با افزایش تن پاراسمپاتیک(بطور مثال لوله‌گذاری) همراه است و پس از جراحی باز قلب دیده می‌شود. درمان شامل استفاده از اکسیژن، مایع‌درمانی، داروهای داخل وریدی(بطور مثال آتروپین، دوپامین) و ضربان‌ساز قلبی است.
بلوک درجه 3 قلبی. این نوع بلوک قلبی، عدم ارتباط بین دهلیز و بطن‌ها است و آن در سطح زیر گره AV رخ می‌دهد. آن با سرعت مستقل دهلیزی و بطنی وجود دارد(یعنی سرعت دهلیزی متأثر نشده، سرعت بطنی کمتر است)، ریتم منظم و آن با آسیب به گره AV همراه است(بطور مثال در هنگام جراحی قلب، درمان شامل استفاده از اکسیژن، مایع‌درمانی، داروهای وریدی(بطور مثال آتروپین، دوپامین، انفوزیون اپی‌نفرین) و ضربان‌ساز قلبی است